incidentenonderzoek

Wat is ongevallen- en incidentenonderzoek?

Ongevallen- en incidentenonderzoek is het systematisch analyseren van gebeurtenissen waarbij schade, letsel of een bijna-ongeval heeft plaatsgevonden. Het doel is niet om schuldigen aan te wijzen, maar om te begrijpen wat er is gebeurd, waarom het is gebeurd en hoe herhaling kan worden voorkomen. Dit onderzoek is een essentieel onderdeel van een effectief veiligheids- en risicobeheer binnen organisaties.

Doel van het onderzoek

  1. Oorzaken achterhalen
    Het identificeren van zowel directe oorzaken (bijvoorbeeld een fout of defect) als achterliggende oorzaken zoals organisatorische tekortkomingen, communicatieproblemen of ontbrekende procedures.
  2. Leren en verbeteren
    Het ontwikkelen van concrete verbetermaatregelen die de veiligheid verhogen en de kans op herhaling verkleinen.
  3. Transparantie en veiligheidscultuur
    Een goed uitgevoerd onderzoek draagt bij aan een open veiligheids cultuur waarbij medewerkers incidenten durven melden.


Hoe verloopt een onderzoek?

  1. Veiligstellen van de situatie
    Direct zorgen voor veiligheid van mensen en omgeving.
  2. Verzamelen van informatie
    Denk aan foto’s, verklaringen van betrokkenen en getuigen, technische gegevens, registraties of camerabeelden.
  3. Analyseren van de gegevens
    Methoden zoals de 5xWhy, Tripod Beta of de BowTie-analyse helpen om oorzaak-gevolgrelaties inzichtelijk te maken.
  4. Vaststellen van basisoorzaken
    Naast de fout die tot het incident leidde, worden ook factoren zoals werkdruk, opleiding, organisatiebeleid of omgevingsfactoren onderzocht.
  5. Formuleren van verbetermaatregelen
    Dit kunnen technische, organisatorische en gedragsmatige maatregelen zijn. Ze moeten concreet, uitvoerbaar en controleerbaar zijn.
  6. Rapporteren en opvolgen
    De bevindingen worden vastgelegd in een rapport. Daarna wordt gecontroleerd of de voorgestelde maatregelen daadwerkelijk worden ingevoerd en effectief zijn.


Lorem ipsum dolor sit amet, at mei dolore tritani repudiandae. In his nemore temporibus consequuntur, vim ad prima vivendum consetetur. Viderer feugiat at pro, mea aperiam